Объективное состояние больного (status praesens)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Русской ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ Муниципальная

Мед АКАДЕМИЯ МЗ РФ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ Заболеваний, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Г. Э. Гаджиев, И. А. Шамов

ИСТОРИЯ Заболевания

Эталон

Для студентов по курсу пропедевтики внутренних заболеваний

Наша Галактика. Образовалась 18 млн. лет от Огромного взрыва. В ней 200 млрд звезд. В ценгре - большая темная дыра. Протяженность ее 100 000 световых лет.

МАХАЧКАЛА 2009


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Объективное состояние больного (status praesens) Русской ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ Муниципальная

Мед АКАДЕМИЯ МЗ РФ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ Заболеваний, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ИСТОРИЯ Заболевания

Эталон

для студентов по курсу пропедевтики внутренних заболеваний




Х.Э.Гаджиев


М.Я. Мудров


Махачкала 2009


История заболевания- это важный мед и юридический документ, со­ставляемый на каждого хворого, находящегося на обследовании либо лечении в боль­нице, а в более Объективное состояние больного (status praesens) короткой форме - и на хворого, обращающегося на прием в больнице.

Значение истории заболевания для медицинской медицины тяжело переоценить. Её прямое предназначение - фиксировать все данные о развитии заболевания, бытовых, социаль­ных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабили­тационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Не считая Объективное состояние больного (status praesens) того, она служит и другим принципиальным целям. Конкретно по истории заболевания познается так назы­ваемый патоморфоз- конфигурации в поликлинике и течении заболевания во времени, открытие новых синдромов и заболеваний, исследование способностей тех либо других фармакологических средств в медицинской практике. История заболевания является также ценным юридиче­ским документом - к ней прибегают в случаях выявления Объективное состояние больного (status praesens) каких-то конфликтных си­туаций меж доктором и нездоровым либо его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.

В истории российскей медицины период внедрения неотклонимого ведения историй заболевания влазаретах М. Я. Мудровым считается принципиальной вехой развития кли­нической медицины. О том, как высоко ценил историю Объективное состояние больного (status praesens) заболевания сам М.Я.Мудров, гласит его выражение: «Я имею истории заболевания всех моих нездоровых. Все написа­ны моею рукой, написаны не дома, но при самих постелях нездоровых. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книжки всюду отыскать можно, а истории заболеваний нигде»,

Очевидно, что в Дагестане история Объективное состояние больного (status praesens) заболевания велась давно. И все таки основопо­ложником ведения современной истории заболевания со всеми ее разделами является про­фессор Х.Э.Гаджиев. Он приложил много усилий для того, чтоб наши доктора научи­лись вести историю заболевания того уровня, что сейчас пишут наши грамотные докторы.

Написание неплохой истории заболевания далековато не Объективное состояние больного (status praesens) обычное дело. Умению писать историю заболевания необходимо обучаться не внаименьшей степени, чем, к примеру, петь. Хоть какой, даже профессиональный певец не может отлично петь, если его не научить этому искусству. Музыкант проводит нескончаемые часы за своим инвентарем, чтоб научиться хо­рошо играть. Доктор должен много и терпеливо обучаться написанию истории Объективное состояние больного (status praesens) заболевания.

Настоящая история заболевания отражает мышление доктора в процессе постановки диагноза и исцеления хворого. По написанной доктором истории заболевания в достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им клиническим мышления

Создатели



Фамилия, Имя, Отчество: Магомедов Магомед Магомедович.

Возраст - 50 лет.

Место работы - стройуправление № 6.

Профессия - штукатур.

Адресок - Махачкала, пр. Шамиля Объективное состояние больного (status praesens) 67, кв.23.

Дата поступления в клинику -25.04.04.

Страховой полис Л>

Страховое общество - ФОМС.



Жалобы на одышку, временами появляющийся незвучный кашель с выде­лением малозначительного количества желтой мокроты по утрам. Волнует также маленькая температура, слабость, утомляемость.

История реального заболевания (Anamnesis morbi). Нездоровым ощущает всего некоторое количество дней. Болезнь началось остро с возникновения болей в левом Объективное состояние больного (status praesens) боку и увеличения температуры. Боль в левом боку усиливалась при вдохе, в особенности глубо­ком. При фиксации хворого участка грудной клеточки рукою интенсивность боли сни­жалась. Участковый доктор после физикального обследования провозгласил диклофенак по 1 таблетке 4 раза в денек и 2 инъекции аналгина, под воздействием которых болевые явления ослабели Объективное состояние больного (status praesens). Но через 2 денька появилась одышка и повысилась температура тела. Боль­ной был ориентирован для стационарного исцеления.

Страховой анамнез — находится на листке нетрудоспособности 6 дней.

Мед история жизни (Anamnesis vitae).Родился в г. Буйнакске. Вскармливался грудью 1,5 года. Ходить начал в 1,5 года, гласить в 2,5 года.

С 7 лет пошел в школу. Обучался Объективное состояние больного (status praesens) плохо. Начал курить с 9 класса. Спортом не за­нимался. Закончил курсы каменщиков и штукатуров-маляров. В армии служил в строй частях. После окончания службы в армии работает в разных строи­тельных учреждениях. Работа на открытом воздухе, нередко простывает,

Живет в 2-х комнатной квартире с супругой и 2-мя детками. Супруга Объективное состояние больного (status praesens) работает учи­тельницей в исходных классах. Совокупный домашний доход - 5600 р. Питание пре­имущественно мучное. Мясо - на неделю приобретают по 2 кг. Овощей едят много, в ос­новном картофель. Фрукты - летом и осенью.

Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день, алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю в умеренном количестве. Наркотические средства не употребляет.

Перенесенные Объективное состояние больного (status praesens) заболевания: В возрасте 5 лет перенес корь. В 12 летнем воз­расте – вирусный гепатит А. В 15 лет нездоровому была проведена аппендэктомии по по­воду флегмонозного аппендицита. 8 годов назад перенес острую пневмонию, лечился 2 недели в стационаре пенициллином, бисептолом, отхаркивающим и какими то имун-ностимуляторами. В последние 5 лет отмечает кашель, в большей Объективное состояние больного (status praesens) степени по утрам с отхождением маленького количества светлой мокроты. При переохлаждении мокрота воспринимает желтый колер. Стал нередко обращаться к участковому доктору из-за обострений приобретенного бронхита.

Анамнез по аллергии. У хворого отмечалась аллергическая реакция после приема ампициллина в виде появления эритематозной зудящей сыпи по типу кра­пивницы на лице Объективное состояние больного (status praesens) и туловище. Непереносимости пищевых товаров, парфюмерных товаров, запахов нездоровой не отмечает.

Домашний анамнез и наследственность.

Дед хворого по полосы отца погиб от инфаркта в возрасте 82 лет. Бабушка по полосы отца мачалась бронхиальной астмой, погибла в возрасте 63 лет. Дед но полосы

мамы погиб в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда. Бабушка по Объективное состояние больного (status praesens) полосы мамы стра­дала гипертонической заболеванием и диабетом, погибла в возрасте 62 года от почечной дефицитности.

Отец хворого мучается приобретенным бронхитом. Ранее болел туберкулезом. Излечен. Ему 76 лет. Мама мучается гипертонической заболеванием и диабетом. Ей 64 г.

Старший брат мучается гипертонической заболеванием. 2-ой брат умер в авто­катастрофе. Сестра не больна. Ей 32 года.

Беспристрастное Объективное состояние больного (status praesens) состояние хворого (status praesens)

.Состояние хворого средней тяжести, t° тела - 38,5°. Положение в кровати ак­тивное. Сознание ясное. Выражение лица не отражает наличие каких-то болезнен­ных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 176 см, масса тела 72 кг. Нарушений осанки и походки нет.

Кожные покровы немного цианотичны, умеренной влажности Объективное состояние больного (status praesens), незапятнанные, эластич­ность кожи снижена. Ногти не изменены. Рассредотачивание подкожно-жирового слоя равномерное, его толщина снижена (толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки - 0,5 см). Отеков нет.

Щитовидная железа не видна, но пальпируется в виде узкого валика. Лимфа­тические узлы на глаз не заметны. Подчелюстные лимфатические узлы немного увеличе Объективное состояние больного (status praesens)­ны, некие до размеров горошины. Подмышечные - размером с чечевицу. Паховые и подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мускул отсутствует. Тонус мускул схож с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клеточки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не наблюдаются Объективное состояние больного (status praesens). Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосустав­ных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

Грудная клеточка правильной конфигурации, астенического типа. Справа в шок-небоковой области межреберные участки сглажены по сопоставлению с левой стороной грудной клеточки. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное Объективное состояние больного (status praesens). Частота -24 за минуту. Дыхательные движения грудной клеточки с обеих сторон симметричные, но с правой стороны немного отстают. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудной клеточки в нижнебоковых отделах определяется умерен­ная болезненность. Голосовое дрожание на этом участке слабее, чем на противопо­ложной стороне. Упругость грудной клеточки немного Объективное состояние больного (status praesens) снижена.

При проведении сравнительной перкуссии грудной клеточки выявляется ясный легочной звук, кроме подмышечной области с правой стороны, где опреде­ляется очевидное притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа впереди на 3,5 см выше уровня ключицы, слева - на 3 см выше уровня ключицы. Сзади - на уровне остистого отростка Объективное состояние больного (status praesens) 8 шейного позвонка. Ширина полейКренига: справа - 5 см, слева -4 см.

Нижние границы легких справа по окологрудинной полосы 6 межреберье (м/р), по срединноключичной - 5 и/р, по фронтальной подмышечной - 5 мф, по средней подмы­шечной -4 м/р, по задней подмышечной -4 м/р, по лопаточной -5 м/р, по околопозво-

ночной - 7 м/р. С левой стороны Объективное состояние больного (status praesens) нижняя граница легкого соответствует нормативам. Подвижность юскнего края легкого по средней подмышечной полосы справа равна ну­лю, слева - 7 см.

Сзади с правой стороны при перкуссии м ежду позвоночником и линией, обра­зуемой участком притупления над легким (треугольник Гарляндера), находится участок повышеннойзвучности -тимпанит.

Аускультация. Слева над всеми участками легких, также справа над Объективное состояние больного (status praesens) верх­ним участком легкого выслушивается немного жестковатое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы, в большей степени жужжаще­го и свистящего нрава. Количество хрипов и их тембр приметно изменяются после откашливания. Периодически они исчезают. Выслушиваются также единичные и непо­стоянные незвучные мелкопузырчатые хрипы. После покашливания они Объективное состояние больного (status praesens) перестают выслушиваться. Над участком притупления перкуторного звука справа дыхание резко ослаблено, а на нижнем участке вообщем не прослушивается. В верхней зоне притуп­ления прослушивается слабенький шум трения плевры. В области треугольника, образуе­мого линией притупления и позвоночником (треугольник Гарляндера) везикулярное дыхание носит колер бронхиального.


obekti-zhkh-mo-nikolaevskij-rajon-penza-gps-municipalnij-kontrakt-11-ot-18-07-2008-goda-shema-territorialnogo.html
obektivnaya-atmosfera-i-subektivnie-chuvstva.html
obektivnaya-logika-protiv-subektivnoj.html